БІОЕТИКА ДОСЛІДЖЕНЬ, ПРОВЕДЕНИХ НА ЛЮДИНІ

Біомедичне дослідження (або експерименти) із за­лученням людей як суб'єктів торкаються таких най­важливіших етичних концепцій і принципів, як повага автономії пацієнта і вимога інформованої згоди, з од­ного боку, і принцип соціальної справедливості і со­ціальної корисності — з іншого. Для уточнення пред­мета етичних дискусій доцільно визначити відмінності між терапевтичним і нетерапевтичним дослідженням.

Терапевтичне дослідження включає дії, спря­мовані на позбавлення від страждань, відновлення здоров'я або подовження життя. Поняття "терапія" у такому контексті є досить широким і включає медичне лікування, встановлення діагнозу і навіть проведен­ня профілактичних заходів, наприклад вакцинацію. Безумовно, терапевтичне дослідження, як і будь-яке інше, має на меті одержання нових знань. Однак його найважливішою відмінною ознакою є те, що залучені пацієнти очікують і сподіваються отримати терапев­тичну користь від нового препарату, вакцини, медич- мої технології або діагностичної процедури. Наприклад, пер­ші пацієнти, підключені до апарата гемодіалізу, по суті, були учасниками медичного експерименту. Цю медичну технологію раніше не застосовували в клінічних умовах, вона була експе­риментальною. Отриману інформацію використовували медичні професіонали для вдосконалення методу і поглиблення науко­вих знань. Водночас нова медична технологія була варіантом терапії, спрямованої на розв'язання власних медичних проблем пацієнта. її застосування частково включало безпосереднє вра­хування інтересів хворого, залученого в дослідження, оскільки прогнозовані результати мали бути кращими, ніж від проведе­ного раніше лікування. Терапевтичні дослідження термінологіч­но правильно назвати клінічним дослідженням нових медичних препаратів і технологій.


Нетерапевтичне дослідження (або експериментальне до­слідження) включає різноманітні наукові процеси, основною метою яких є збільшення обсягу знань про фізіологічні, пато­логічні, біохімічні або психологічні процеси в організмі люди­ни. Результати нетерапевтичних досліджень дають важливу ін­формацію професіоналу з біомедицини, однак таке дослідження не пов'язане з лікуванням залучених пацієнтів. Не очікується, що суб'єкти дослідження отримають у процесі його проведен­ня будь-які власні медичні вигоди. У реальній практиці важ­ко провести чітку розмежувальну лінію між терапевтичними і петерапевтичними дослідженнями. З одного боку, терапевтичні дослідження не включають винятково тільки ті дії, що можуть принести користь пацієнтові. Відомо, що наука завжди спря­мована на одержання нових знань. Більше того, дослідницький проект може містити додаткові процедури, не пов'язані з тера­пією взагалі. Наприклад, можливе проведення катетеризації або взяття зразків крові для дослідження. Такі процедури не тільки не мають терапевтичного значення, а й певною мірою є ризи­кованими. З іншого боку, нетерапевтичні дослідження можуть опосередковано бути корисними, наприклад, коли залучені осо­би проходять поглиблене обстеження. Незважаючи на зазначені труднощі, поділ досліджень на терапевтичні й нетерапевтичні сприяє проведенню етичних оцінок конкретних випадків. Так, існує поширене переконання, що ступінь ризику в ході терапев­тичних досліджень етично може бути вищим, ніж ступінь ризику в процесі нетерапевтичних досліджень. Дидактично правильним ( розподіл досліджень на такі, що у перспективі передбачають пряму медичну користь і такі, що такої користі у перспективі не мають. В обох випадках суб'єкти біомедичного дослідження на­ражаються на певний ризик. У зв'язку з цим виникає правомір­не питання про те, що є моральним виправданням ризику участі суб' єктів у біомедичному дослідженні.



Найбільш поширеним обґрунтуванням залучення людей у біомедичні дослідження є концепція утилітаризму. По-перше, клінічні дослідження дозволяють розробити і впровадити нові діагностичні і терапевтичні технології. Наприклад, проведені в минулому дослідження уможливили проведення серцево-судин­них операцій, трансплантації внутрішніх органів, профілактику поліомієліту. По-друге, правильно організовані і контрольовані дослідження дозволяють відмовлятися від малоефективних і на­віть шкідливих медичних процедур. Наприклад, ні кровопус­кання, характерне для медицини XIX століття, ні охолодження шлунка у хворих з виразковою хворобою, яке широко викорис­товувалося в XX ст., як виявилося, не мають жодного терапев­тичного значення, незважаючи на те що вважалися дуже ефек­тивними. Утилітаристи роблять висновок, що клінічні дослід­ження через зазначені обставини не тільки морально дозволені, а й необхідні, оскільки ймовірні негативні наслідки для одних будуть значною мірою переважатися медичною користю і запобі­ганням шкоді для інших у майбутньому.



Для виправдання залучення людей до біомедичних до­сліджень, а іноді навіть захисту погляду, що індивідуум має обов'язок бути суб'єктом клінічних досліджень, використову­ються аргументи справедливості і вдячності. Стверджується, що нинішнє покоління користується благами, що стали доступними завдяки біомедичним дослідженням в минулому. Сучасні досяг­нення медицини були б неможливими без використання людей як суб'єктів клінічних досліджень. З цього робиться висновок .про існування для сучасної людини зобов'язання дій у відповідь на основі справедливості і подяки у вигляді згоди самому стати суб'єктом біомедичних досліджень.

Опонент аргументації, заснованої на справедливості й подяці, може заперечити, що медичний прогрес, за всієї його важли­вості, є лише моральною метою, якої він не може досягати через порушення індивідуальних прав, у тому числі права людини не бути суб'єктом дослідження. Тому ніхто не має обов'язку брати участь у біомедичних дослідженнях.

Дискусії про те, чи має індивідуум обов'язок стати суб'єктом дослідження чи ні, відбивають так звану модель захисту від участі в клінічних дослідженнях. За цією моделлю, участь у дослідженнях звичайно поєднана з ризиком для суб'єктів і на­цілює на важливість їх адекватного захисту. Частково модель захисту ґрунтується на історичних прикладах, коли суб'єкти не були надійно захищені. Останніми роками відзначається зміц­нення моделі доступу до участі в дослідженнях. Ця модель зазначає, що участь у клінічних дослідженнях може принести нелику користь хворим за відсутності ефективної терапії. На­приклад, стверджується право пацієнтів брати участь у перспек­тивних дослідженнях у галузі ВІЛ/СНІД і онкології.

Незалежно від етичних поглядів на участь у клінічних до­слідженнях, що реалізуються моделями захисту або доступу, центральним питанням є одержання інформованої згоди або зго­ди родичів (опікунів).

\У моральній оцінці досліджень, проведених на людині, важ­ливе значення надається умовам, за яких вони є етично при­йнятними. Після другої світової війни було розроблено понад ЗО документів і етичних кодексів, в яких ідентифікуються ці умови. Найбільш відомими є "Нюрнберзький кодекс", "Токій­ська декларація" і "Гельсінська декларація" (Додаток 15, 16). Загальним для всіх кодексів і декларацій є положення про не­припустимість залучення людини в біомедичне дослідження без отримання його інформованої згоди. У деяких документах до­пускається отримання згоди батьків або опікунів.

Обґрунтування вимоги інформованої згоди на участь у клініч­ному дослідженні проводиться в контексті етики стосунків між лікарем і пацієнтом. Основним деонтологічним аргументом зали­шається принцип поваги автономії або моральна цінність прин­ципу індивідуального самовизначення. Повага людини як осо­бистості вимагає захисту і розвитку його автономії. Досліджен­ня, в яких використовується людина як суб'єкт без його згоди, порушують автономію і, отже, морально неприйнятні. Інформо­вана згода є основою канону лояльності між біомедичним до­слідником і пацієнтом як суб'єктом. Воно є деонтологічною про­тидією спробам виправдати використання людини як суб'єкта в клінічних дослідженнях винятково на утилітаристській основі. Морально необхідними умовами участі людини в біомедичному дослідженні є: 1) надання відомостей про характер дослідження і взаємодію з дослідником; 2) бажання взяти участь в апробації нового методу лікування або діагностики.


Найбільш відомим історичним прикладом грубого і нелюд­ського порушення принципу інформованої згоди є експери­менти нацистів у концентраційних таборах. Однак і пізніше, і» епоху холодної війни з СРСР, у Сполучених Штатах ФБР фінансувало і проводило дослідження з порушенням принципу інформованої згоди і залученням суб'єктів з уразливих груп населення. Вивчався вплив на організм людини високих доз радіації.

Оскільки діти, особливо молодших вікових груп, не можуть дати інформованої згоди, будь-які дослідження за їх участі мо­жуть порушувати вимогу інформованої згоди. Те саме можна сказати про дорослих пацієнтів, що стали некомпетентними внаслідок тяжкого стану або ніколи ними не були через психічні захворювання, тяжку затримку розвитку або деменцію. Залучен­ня такого контингенту хворих у медико-біологічне дослідження може мати етичну підставу у вигляді ймовірності досягнення те­рапевтичного ефекту. Загальноприйнятою є думка про те, що в таких випадках батьки або опікуни можуть дати легітимну згоду від імені некомпетентних індивідуумів. Більш проблематичним є участь дітей або некомпетентних дорослих у дослідженнях, які не передбачають прямої медичної користі для суб'єкта, а мають на меті отримати знання, які допоможуть майбутнім пацієнтам. Чи мають право батьки й опікуни давати згоду на участь неком­петентних суб'єктів у нетерапевтичних дослідженнях?

Нині значно поширеною є думка, що перспективні досліджен­ня, які не пропонують прямої медичної користі некомпетентним індивідуумам, проте можуть бути морально прийнятними, якщо не перевищують "мінімальний ризик", тобто ризик, очікуваний у звичайних умовах. Прихильники досліджень із залученням ді­тей наголошують на користі в цьому для всіх дітей як групи на­селення. Річ у тім, що результати досліджень, проведених із за­лученням дорослих, не завжди можуть бути екстрапольовані на дітей через істотні вікові анатомо-фізіологічні відмінності. Крім того, деякі захворювання характерні тільки для дитячого віку і не спостерігаються в дорослих. Тому вилучення дітей з числа суб'єктів біомедичних досліджень значно збіднить педіатричну медицину і трансформує дітей у клас "терапевтичних сиріт". Ана­логічні аргументи стосуються групи психічно хворих осіб, в яких порушена здатність до прийняття рішень (тимчасово, періодично або постійно). Деякі біомедичні дослідження такого континген­ту за своєю суттю і метою вимагають обов'язкового включення некомпетентного контингенту хворих. В іншому випадку, ніколи не може бути досягнуто достатнього розуміння певних психіат­ричних нозоформ і розроблено їх ефективну терапію. Через ці та інші причини розвиток педіатрії, певних розділів психіатрії, геріатрії і деяких інших галузей медицини може бути етично взаємозалежний із залученням у біомедичні дослідження певних груп некомпетентних суб'єктів. Через потенційні переваги такої дії загальноприйнятим є моральна прийнятність одержання за цепних обставин згоди від батьків і опікунів. Водночас відомі аргументи противників залучення в біомедичні (і особливо нете- раиевтичні) дослідження некомпетентних пацієнтів.

Безсумнівно, вразливі групи населення повинні у разі їх залучення в біомедичні дослідження бути об'єктом додаткової стичної оцінки. Наприклад, стосовно дитячого населення право­мірні такі питання:

1. Чи обґрунтовано клінічне дослідження?

2. Наскільки важливі передбачувані результати?

3. Чи не є достатніми знання, одержані на дорослих?

4. Чи має дослідження тільки мінімальний ризик, тобто не вищий, ніж очікуваний у звичайних умовах?

Клінічні дослідження регламентуються міжнародними і на­ціональними документами. Найважливішим з них є міжнародний стандарт Належної клінічної практики (Соосі Сііпісаі Ргасіісе — (ЇСР). Він регламентує планування, організацію, проведення, моніторинг, аудит, аналіз, звітність, документацію. Дотримання положень ОСР є гарантією, що клінічні дослідження обґрун­товані з етичної і наукової точок зору та якісно виконуються па всіх етапах. Стандарти ОСР забезпечують вірогідність даних і дотримання прав пацієнта. Особливу увагу приділяють залу­ченню в біомедичні дослідження уразливих груп населення, до яких, крім дітей і психічнохворих, відносять жінок репродук­тивного віку, пацієнтів в несвідомому стані, "смертельно хво­рих людей і представників етнічних меншин" (Л.Н. Тимченко, Н.В. Попов, 2003).

Відомим прикладом расової дискримінації стало проведення дослідження з лікування сифілісу в США в 60-х роках мину­лого століття. Виявилося, що групі афроамериканців, хворих па сифіліс, не надавалося жодної терапевтичної допомоги, щоб вивчити природний перебіг захворювання. Тим часом дослідни­ки мали у своєму розпорядженні пеніцилін, що є доведено ефек­тивним препаратом.


Участь у біомедичних дослідженнях смертельно хворих па- ціснтів зазвичай вважається неприйнятною, якщо можлива участь інших груп населення, не обтяжених таким станом. Про­те часто буває необхідним включення в когорту досліджуваних саме смертельно хворих пацієнтів, якщо дослідження стосується цього захворювання та його лікування. Більше того, відповідно до принципу "моделі доступу до участі в дослідженнях", з кон­тингенту осіб, які спостерігаються, не повинні вилучатися смер­тельно хворі пацієнти, що виявляють готовність брати участь у клінічних дослідженнях. У разі проведення досліджень із залу­ченням смертельно хворих осіб біоетичні проблеми пов'язані та­кож з тим, що такі особи, як правило, більш підвладні примусу або невиправданому стимулюванню. Проблема полягає також у тому, що дослідження із залученням смертельно хворих,'швид­ше за все, призведе до більш ніж мінімального ризику. Важлива роль в одержанні інформованої згоди приділяється участі закон­них представників пацієнта (родичів і опікуна).

Клінічні дослідження за участі пацієнтів, які перебувають у несвідомому стані, також тісно поєднані з практикою одержан­ня інформованої згоди. У реальних умовах здатність пацієнта дати інформовану згоду буває обмеженою, разом з тим часу на прийняття рішення про участь у дослідженні може виявитися замало, а зв'язатися з офіційним представником хворого немож­ливо. Етичні норми дозволяють обійтися без одержання пись­мової інформованої згоди від пацієнта лише в тому випадку, якщо участь у дослідженні спричинює лише мінімальний ризик і є обґрунтовано корисним для пацієнта. Інформовану згоду в цьому випадку підписує лікар-дослідник і незалежний свідок (лікар, медична сестра, не залучені в дослідження), які підтвер­джують, що:

• пацієнту загрожує смертельна небезпека і необхідне за­стосування експериментального лікарського засобу;

• неможливо дістати інформовану згоду від пацієнта, ос­кільки він не здатний до спілкування або неможливо одержати юридично діючої згоди;

• недостатньо часу для одержання згоди з боку офіційного представника пацієнта (родича, опікуна);

• не існує альтернативного до досліджуваного методу апро­бованого або загальновизнаного лікування, що могло б з рівним або більшим ступенем імовірності врятувати життя пацієнта.

Залучення жінок у клінічні дослідження тривалий час було обмеженим унаслідок відомої "талідомідної" трагедії. У резуль­таті виникли негативні наслідки у вигляді порушення прав хво­рих жінок, оскільки вони не могли вчасно вже на етапі клінічних досліджень одержати терапію більш ефективними препаратами (термін виходу нового препарату на ринок становить 4-6 років з моменту проведення І фази досліджень). Обмеження призвели до того, що ефективність і можливість застосування багатьох сучасних лікарських засобів у жінок не вивчена, хоча їх при­значають як чоловікам, так і жінкам. На сьогодні обмеження зняті, і до клінічних досліджень лікарських засобів навіть на ранніх фазах стало необхідним залучати жінок. Зазначені ви­моги поширюються на дослідження біологічних добавок і ме­дичних виробів. Відповідальність за дотримання діючих норм і правил проведення досліджень і оцінка можливого ризику покладені на дослідників та етичні комітети медичних установ. Клінічні дослідження за участі жінок, що на момент проведення дослідження можуть завагітніти, повинні перебувати під особ­ливим контролем етичних комітетів. У деяких випадках етичні комітети мають бути впевнені в тому, що невагітні жінки будуть запобігати вагітності під час проведення дослідження. Більше того, вони повинні повідомити дослідника про плановану вагіт­ність, щоб уникнути непотрібного додаткового ризику.

В українському законодавстві правові й етичні питання при проведенні клінічних досліджень розглядаються у статтях 7 і 8 Закону України "Про лікарські засоби" (1996 р.); в "Інструкції про проведення клінічних досліджень лікарських засобів і екс­пертизі матеріалів клінічних досліджень", затвердженої МОЗ України (наказ № 281 від 01.11.2000 р.); у "Типовому поло­женні про комісії з питань етики", затвердженому МОЗ України (наказ № 281 від 01.11.2000 р.); у "Методичних рекомендаціях із клінічного дослідження лікарських засобів в Україні" (МОЗ України, 1999 р). У статті 7 Закону України "Про лікарські за­соби", зокрема, викладено, що клінічні дослідження лікарських засобів проводяться після обов'язкової оцінки етичних і мораль­но-правових аспектів програми клінічного дослідження комісія­ми з питань етики, що створені і діють при лікувально-профілак- тичних закладах, які проводять клінічні дослідження. Положен­ня про комісії з питань етики затверджується МОЗ України або уповноваженим ним органом.


Стаття 8 Закону України "Про лікарські засоби" присвяче­на захисту прав пацієнта (добровольця). У ній відзначено, що клінічні дослідження лікарських засобів проводять за наявності письмової згоди пацієнта (добровольця) на участь у проведенні клінічного дослідження або письмової згоди законного представ­ника на проведення клінічного дослідження за участі неповноліт­нього або недієздатного пацієнта. Пацієнт (доброволець) або його законний представник має одержати інформацію про сутність і можливі наслідки дослідження, про властивості лікарського засо­бу, очікувану ефективність, ступінь ризику. Замовник клінічно­го дослідження лікарського засобу зобов'язаний скласти договір про страхування життя і здоров'я пацієнта (добровольця) у по­рядку, передбаченому чинним у країні законодавством. Керівник клінічного дослідження повинен зупинити проведення клінічного дослідження або окремі його етапи у разі виникнення загрози здоров'ю або життю пацієнта (добровольця) унаслідок проведення дослідження, а так само за бажанням пацієнта (добровольця) або його законного представника. Рішення про припинення клінічно­го дослідження лікарського засобу або окремих його етапів у разі виникнення загрози здоров'ю або життю пацієнта (добровольця) унаслідок проведення дослідження, а також за відсутності або не­достатньої ефективності лікарського засобу, порушення етичних норм приймає МОЗ України або уповноважений ним орган, а також фірма — спонсор клінічного дослідження.


5209014559897833.html
5209085726443974.html
    PR.RU™